写真と現場記録の掲載確認書

写真や現場記録を広報に使用する場合の任意の確認書です。掲載を希望しなくても、ご相談や作業の条件に不利益はありません。未記入の範囲には同意したものと扱いません。

島ヶ原林業 佐藤卓也　｜　tokistorage1000@gmail.com

対象と掲載先

確認日：　　　　年　　　月　　　日　　案件名：

確認する方の氏名・権限：　　　　　　　　　連絡先：

対象写真・記録（ファイル名、撮影日、添付見本など）：

掲載予定の文章・説明、加工やぼかしの内容：

掲載先を選択：□島ヶ原林業サイト　□その他（媒体・URL）：

掲載目的：　　　　　　　　　　　　掲載期間：

公開してよい範囲

氏名・団体名：□非公開　□公開可（表記：　　　　　　　　　）

場所：□非公開　□市町村まで　□その他（　　　　　　　　　）

顔・車両番号・住宅等：□写さない／隠す　□個別に確認（　　　　）

記録の区分：□実際の受託作業　□研修での作業　□その他

研修の記録を施工実績として掲載しません。対象写真の撮影者、写り込む方など、別の権利者の了承が必要な場合は個別に確認します。

追加条件・公開前に確認したいこと：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

掲載の意思と後からの変更

□上記で指定した範囲の掲載に同意する　□掲載に同意しない

同意する方：　　　　　　　　　　確認方法：□署名　□メール等

同意後も、上記メール窓口から今後の利用停止や掲載削除を相談できます。当方で管理する掲載は、対象を確認して対応し、結果をご連絡します。

配布済みの印刷物や第三者の転載・検索結果など、当方が直接管理できないものは回収・削除を確約できません。停止の範囲や対応を個別にご案内します。

利用停止等の記録（受付日・対象・対応・完了日）：

ひな形 2026年11月9日版